23 de dez de 2012

FÓRCIPE


FÓRCIPE

INTRODUÇÃO 
O Fórcipe ocupa o seu lugar de destaque na prática obstétrica moderna, apesar do estigma negativo que perdura entre leigos e considerando as inovações tecnológicas sofisticadas que enriqueceram nossa especialidade nos últimos anos. 
Afastadas da prática obstétrica moderna, as aplicações de Fórcipe em cabeças altas ou encravada no estreito médio do canal de parto, é hoje o Fórcipe baixo mais requerido do que há 40 anos, diante da comprovada eficácia em evitar a hipóxia fetal, que poderia levar corriqueiramente às seqüelas neurológicas significativas. 

CLASSIFICAÇÃO 
• Fórcipe Alto: É todo fórcipe aplicado quando o vértice da cabeça fetal encontra-se acima do plano das espinhas ciáticas (-1, -2, -3 de De Lee ). 
Contra-indicação indiscutível na prática  obstétrica atual. 
• Fórcipe Médio: Quando a aplicação do instrumento faz-se em cabeça cujo vértice está a altura ou imediatamente abaixo do plano das espinhas ciáticas (0, +1 e +2 de De Lee ). Pode ser uma excelente  demonstração  de técnica, mas a nossa experiência em  presenciar  inúmeras lesões  cervicais,  lacerações vaginais e   hematomas perineais  , nos levam a  classificar  a aplicação  deste Fórcipe  como  má  conduta obstétrica. 
• Fórcipe Baixo: Cabeça fetal 3 de De Lee 
a.  Rotação  ≤ 45 graus (direita ou esquerda anterior para occípito anterior ou direita ou esquerda posterior para occípito posterior. 
b.  Rotação > 45 graus. 
• Fórcipe de Alívio:
Cabeça visível no intróito sem separar os grandes lábios. 
Sutura sagital no diâmetro anteroposterior ou ODA ou OEA ou OS 
Rotação ≤ 45 graus. 
Cabeça no assoalho pélvico
MEAC-UFC  2

TIPOS DE INSTRUMENTAL UTILIZADO
1.  FÓRCIPE DE SIMPSON–BRAUN

Características:
•  Articulação Fixa por encaixe
• Acentuada curvatura pélvica
Utilização:
  • Nas variedades de posição anteriores e posteriores sem bossa
importante.

2.  FÓRCIPE DE KIELLAND

Características:
•  Curvatura pélvica pequena
• Articulação em deslize do ramo direito sobre o ramo esquerdo
Utilização:
  • Pode ser aplicado em todas as condições ( variedades obliquas, diretas e transversas ).
• Temos preferido aplicá-lo nas posições transversas ou nas posições anteriores e posteriores com bossa serossanguínea significativa, uma vez que permite uma pega assimétrica (articulação móvel).

3.  FÓRCIPE DE PIPER

Características:
•  Curvaturas cefálica e pélvica pouco pronunciadas, promovendo
discreta solicitação do assoalho perineal no momento da tração.
• Articulação por encaixe.

Utilização:
 • No desprendimento da “cabeça derradeira” (parto pélvico com
dificuldade de desprendimento do polo cefálico derradeiro).

CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE
• Dilatação completa.
• Bexiga e reto vazios
• Bolsa rota.
• Complacência vaginal satisfatória (avaliação positiva de baixo risco de lacerações
vaginais).
• Volume Fetal normal (avaliação positiva de proporcionalidade feto-pélvica).
• Apresentação no plano +3 de De Lee (na atualidade a grande aplicação do fórcipe).
• Diagnóstico correto da variedade de posição (OP, OEA, ODP, etc.).
• Concepto vivo ou morte recente.
• Disponibilidade de Anestesista.
• Banco de sangue capaz de providenciar, rapidamente, adequado volume de sangue, caso necessário.
• Boa qualificação do Obstetra (não se questiona a utilização do instrumento e sim quem está por trás dele!).

INDICAÇÕES
1.  Dificuldade ou contra-indicação na utilização  da  prensa  abdominal  no  segundo
período do parto:
• Cansaço materno excessivo.
• Cardiopatia.
• Eclâmpsia.
• Doenças Pulmonares graves.
• Hérnias de parede abdominal.
• Astenia.
• Síndrome de HELLP.
• Cesárea anterior (evolução eutócica no primeiro período).
2.  Discinesias uterinas não corrigidas com o uso criterioso de solução ocitócica.
• Inércia Uterina.


• Hipoatividade uterina.
3.  Para evitar manobras de força (Kristeller), mal aplicadas.
4.  Período expulsivo prolongado, cujas causas não se enquadram nas situações acima:
• Circular de cordão umbilical ou prolapso.
• Bossa serossangüínea dificultando a rotação final do polo cefálico
• ODP persistente em +3 de De Lee
• OEA persistente em +3 de De Lee
• Sofrimento fetal agudo.
Duas condutas relacionadas ao momento exato da indicação do Fórcipe motivam discussão em nosso serviço:
1.  Conduta conservadora:  O Fórcipe só deve ser aplicado na presença de dificuldades de expulsão da cabeça fetal, para não retirar precocemente da mulher, o direito do nascimento espontâneo.
2.  Conduta Ativa: É injustificável não encurtar o período expulsivo, apenas porque um intervalo arbitrário de tempo foi estabelecido ou ainda não se instalou o sofrimento fetal.

TIPOS DE PEGA
•  Biparietomalomentoniana: Pega ideal.
•  Frontomastoideia (Oblíqua): Precária
•  Fronto-Occipital: Má (Grande risco de Tocotraumatismos).

TÉCNICA DE APLICAÇÃO
1.  Condições Preliminares:
• Posição Litotômica com coxas fletitas em ligeira abdução sobre o abdome.
• Antissepsia + esvaziamento vesical (Enteroclisma e tricotomia perineal já executados).
• Anestesia Locorregional (Bloqueio bilateral de Nervos pudendos).
• Anestesia Peridural ou Raqueanestesia em casos de necessidade de toque profundo para identificação de variedade ou na presença de bossa volumosa.


• Apresentação do Fórcipe à vulva- O Fórcipe é seguro em frente à vulva na posição em que ficará depois da locação das colheres.
• Epsiotomia – Sempre médio-lateral afastando-se o risco de prolongamento mediano com lesão do esfíncter anal.
2.  Nas variedades oblíquas  anteriores ou posteriores:
2.1. Introdução do ramo esquerdo:
Os dois dedos-guias da mão direita, indicador e médio, são introduzidos profundamente na vagina na região postero-lateral esquerda, tomando como ponto de apoio o jumélio posterior, a medida que o ramo esquerdo avança (empunhado pela mão esquerda).
Se fixarmos a atenção em um ponto na extremidade do cabo, o movimento desenvolvido será de uma espiral (Lachapelle).
Corrige-se, quase sempre, a posição do ramo, elevando-se a colher para a extremidade esquerda do diâmetro transverso com os dois dedos-guias da mão direita.
Com a prática este movimento será fácil, contínuo e delicado.
2.2. Introdução do ramo direito:
O Obstetra posiciona-se, dando as costas para o membro inferior esquerdo da paciente, aplicando o ramo direito por cima do ramo esquerdo, antes aproveitando para aprofundar a colher na região postero-lateral direita da vagina até a não visualização do sulco do jumélio, para em seguida, com o auxílio dos dedos-guias da mão esquerda completar o movimento em espiral até seu encaixe com a colher esquerda.
Como esta colher possui um grau maior de dificuldade, mudamos a forma de empunhar o cabo do fórcipe, inicialmente como um lápis, passando a segurá-lo por cima, como se segura um punhal. Esta mudança de empunhadura deverá acontecer, quando o cabo estiver em um angulo aproximado de 45 o   com a horizontal.
2.3. Sinais de Pega ideal:
2.3.1.  A articulação deverá ser completada com facilidade sem necessitar rotacionar o cabo do ramo direito sobre o próprio eixo ou tracioná-lo para frente ou para trás.
2.3.2.   A Sutura sagital precisa localizar-se eqüidistante dos ramos do fórcipe (curvas cefálicas).

2.3.3. A pequena fontanela deverá ficar a um dedo transverso acima do plano dos cabos articulados.
2.3.4. Não se pode introduzir mais que a poupa digital entre a cabeça fetal e a cauda da fenestra
2.4. Tração:
Procede-se em seguida a tração progressiva tentando imitar o efeito provocado pelas contrações uterinas, orientando o vetor de tração que, primeiro apontará para o abdome do Obstetra, em seguida para o esterno (tórax) e finalmente para a cabeça. No momento do desprendimento da cabeça, os cabos do fórcipe estarão perpendiculares ao plano da mesa.

2.5. Extração:
Quando as bossas parietais começarem a desprender abaulando visivelmente a região perineal, o fórcipe deverá ser desarticulado em movimento inverso ao da introdução (primeiro o ramo direito seguido do ramo esquerdo).
Comprime-se fortemente a região perineal desprendendo-se o maxilar do concepto completando-se a sua extração como em um parto normal.
3.  Nas variedades transversas:
Só utilizamos o fórcipe de Kielland.
A primeira colher a ser alocada é a anterior e mediante técnica migratória, reproduzindo a manobra de Lachapelle até ficar sob o pube.
Em OET – 1 ª colher - ramo  direito.
Em ODT – 1 ª colher – ramo esquerdo.
A Segunda colher (posterior) se aplica diretamente.

PROCEDIMENTOS FINAIS
Após o delivramento ativo, procede-se a revisão criteriosa do colo uterino com sutura de eventuais lacerações, causadoras de endocervicites crônicas. Evita-se assim cirurgias reparadoras como a traquelorrafia.
Não podemos esquecer de revisar as paredes laterais da vagina correspondentes ao trajeto das colheres do fórcipe. Sutura-se, em seguida, a região da episiotomia e seus eventuais prolongamentos.
O toque retal é indispensável para avaliação da proximidade da ampola retal antes de  realizarmos  a  episiorrafia. Trocar  luvas  ,  e  em  seguida  proceder  episiorrafia, finalizando novamente com  toque retal.
O acompanhamento na evolução da mãe e de seu concepto é fundamental para obtenção da experiência e segurança na prática do Fórcipe.
A profilaxia com 1g de Cefazolina (Kefazol) imediatamente após o desprendimento do feto, não pode ser negligenciada.



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