Fibrilação Arterial

Introdução

• Arritmia do clínico.
• Definição ECG:
• FC = 90-170bpm
• RR Irregular
• Ausência de P ou qualquer regularidade atrial
• QRS estreito

Mecanismo Eletrofisiológico

• Miócitos atriais doentes.
• Novos caminhos são formados.
• Formados muitos circuitos de reentrada:
• Áreas de período refratário diferentes.
• Área de condução lentificada.
• Trigger: extrassístole.
• Movimentos anárquicos: fibrilação.
• 400-600bpm na forma de onda F: bloqueios AV.

Epidemiologia e Etiologia

• Taquiarritmia crônica mais comum.
• 1-2% população.
• 3-9% nos idosos.
• Fatores Risco:
• Doença cardíaca.
• Valvulopatias Mitrais.
• Disfunção do VE.
• Miocardite e Pericardite.
• Idosos.
• Hipertireoidismo (até 20%).
• Cocaína, Anfetaminas, Álcool (abstinência).
• Distúrbios Hidroeletrolíticos.

Principais Causas

• Hipertensiva.
• Reumática:
• Dupla lesão mitral + Insuf. Tricúspide = 70%.
• Dupla lesão mitral = 52%.
• Estenose mitral = 29%.
• Insuf. mitral = 17%.
• Estenose aórtica = 1%.
• IAM: 10-20% de FAs.
• Cardiomiopatia dilatada: 15-20%.
• Cardiomiopatia hipertrófica: 10-30%.

Outras Etiologias...

• DPOC descompensado.
• Intoxicação digitálica.
• Teofilina.
• Doença do Nódulo SA: acima 60 anos...
• Degeneração das fibras de condução.
• Síndrome Bradi-Taqui: FA + bradi ou pausa sinusal +/- síncope.
• FA e Flutter são muito associados: "Fibrilo-Flutter".
• Pós-Op cirurgias cardíacas.
• FA Isolada:
• Jovens, miocardiopatia subclínica, vagotonia, hiperatividade SNAS e ou SNAP.

Clínica

• Assintomáticas.
• Sintomáticas:
• Palpitações.
• Dispnéia.
• Desconforto torácico.
• Tonturas.
• Sudorese fria.
• Urgência urinária.
• Complicações:
• Edema agudo de pulmão.
• Hipotensão grave arterial.
• Angina instável.
• Piora hemodinâmica deve-se:
• Taquicardia constante:
• Após cardioversão o miocárdio leva alguns dias para se recuperar: "miocárdio atordoado" (Stunning Atrial Myocardium).
• Perda da contração atrial: congestão pulmonar.
• Exame Físico:
• Ritmo irregular na ausculta.
• FC no precórdio é maior comparada aos pulsos radiais.
• NUNCA haverá B4 (já que esta depende de contração atrial)!!!
• Pulso irregular.

Tromboembolismo

• PRINCIPAIS preocupações da FA:
• Risco 5%/ano.
• Risco 28% durante toda a vida.
• Trombos murais.
• SNC é o local mais acometido.
• Infarto mesentérico.
• Arteriopatia periférica.

Mortalidade

• FA dobra o risco de mortalidade em pacientes > 60 anos e cardiopatas.
• Piora o prognóstico do AVEi:
• Mortalidade em 30 dias com FA 25% vs. 14% sem FA.

Tipos Clínicos

• FA Paroxística:
• Episódios duram < 7 dias (geralmente < 24h).
• FA Persistente:
• Arritmia > 7 dias, mantando-se na ausência de cardioversão.
• FA Permanente:
• Arritmia > 1ano.
  Obs: FA > 48h NÃO costuma reverter espontaneamente devido ao ciclo vicioso atrial.

Tratamento

• 1º Passo: controle da FC
• Bloqueadores do nodo AV.
• Digitálicos: ataque IV 0,25mg 2/2h até 1,5mg + manutenção VO 0,125-0,375mg 1x/dia.
• b-bloq: respeitar contra-indicações!!
• Propranolol: ataque 1mg IV lento + 5/5 min até 5mg + manutenção VO 80-240mg/d (dividir 8/8h)
• Verapamil:
• Ataque 2,5-5mg IV em 2 min + repetir 15-30min + manutenção VO 240-480mg/dia (dividir 8/8h)
• Diltiazem: droga de escolha IV sem ICC ou disfunção de VE (rápida ação)
• Ataque 20mg IV em 2 min + 25mg em 15 min + manutenção VO 120-360mg/ dia (dividir 6/6h) ou IV bomba de infusão 10-15mg/h.
• Cardioversão Elétrica de Emergência:
• FA de início recente (< 48h) de alta resposta.
• Instabilidade hemodinâmica:
• Angina Instável.
• Fase aguda de IAM.
• Hipotensão sintomática.
• Congestão pulmonar não responsiva à medidas convencionais.
• Sd. Wolff-Parkinson-White.
• Cardioversão sincronizada com QRS após sedação.
• < 48h = 100J + 200J + 360J, S/N.
• > 48h = 200J + 360J, S/N.
• 2º Passo: Anticoagulação
• SEMPRE!!!
• FA > 48h ou início desconhecido = anticoagulação por 3-4 semanas antes da cardioversão + 4 sem pós-cardioversão!!
• HNF venosa em dose plena: 80UI/Kg em bolus + 15-18UI/Kg em BIC (TTPa 1,5-2x controle) + Warfarina 2,5-10mg/d (INR 2-3).
• FA < 48h com fatores de risco para tromboembolismo merecem mesmo esquema acima.
• FA < 48h sem fatores de risco: Heparina 6-12h antes da cardioversão + cumarínicos por 4sem (?)
• Ecocardiograma Transesofágico:
• Alta sensibilidade para trombos.
• Pode orientar conduta de cardioversão.
• Trombos (+): anticoagulação 3-4 sem antes da cardioversão + 4 sem pós.
• Trombos (-): anticoagulação 12h antes da cardioversão + 4 sem pós.
• Qual paciente NÃO precisa anticoagular?
• Minoria...
• FA < 48h sem fatores de risco (disfunção de VE, doença mitral, sem embolia prévia).
• Caso cardioversão não corrija a FA, heparinizar 6-12h antes e 4 sem depois.
• 3º Passo: Cardioversão Eletiva
  (farmacológica ou elétrica)
• Farmacológica:
• Amiodarona: ataque 300mg IV + impregnação 1mg/min (8h) + 0,5mg/min (16h).
• Quinidina: 200-300mg VO 2/2h máx 1,5g.
• Flecainida: 200-300mg VO ou 1,5-3mg/Kg IV em 10-20min.Amiodarona: bloqueador dos canais de K+, bloqueador dos canais de cálcio, efeito b-bloq, aumenta níveis séricos dos digitálicos
• Elétrica:
• Mais efetiva comparada à farmacológica.
• Sucesso 60-70%.
• Eficácia aumenta após antiarrítmicos.
• Preparo anterior: anticoagulação, jejum 4h, controle eletrolítico, oximetria, sedação (midazolam, fentanil ou propofol).
• FA Persistente:
• Estratégias Cardioversão:
• Vantagens: reversão para ritmo sinusal; melhora hemodinâmica; não necessita uso crônico de anticoagulantes.
• Desvantagens: efeitos adversos dos antiarrítmicos.
• Estratégias Não-Cardioversão:
• Vantagens: evita uso crônico de antiarrítmicos.
• Desvantagens: necessita uso contínuo de anticoagulantes.AFFIRM Trial e RACE Trial mostraram não haver diferença entre as estratégias
• 4º Passo: Prevenção à Recidiva
• Apenas 20-30% não apresentam recidivas em 1 anos.
• Amiodarona é a droga de escolha para profilaxia (50-60% não apresentam recidiva em 1 ano).
• 100-400mg VO/d (pode fazer 600mg/d por 1 mês ou 1000mg/d na 1ª sem).
• Contra-Indicada: hepatopatas e hipotireoidismo.
• Alternativa: Sotalol 240-320mg VO/d (12/12h).Ef. Colaterais da Amiodarona: fibrose pulmonar, bradicardia, hiper/hipotireoidismo, hepatotóxico.
• Conduta nos Não-Cardiovertidos FA Permanente:
• Prevenção crônica ao tromboembolismo: Warfarina (INR 2-3).
• Contra-Indicações aos Anticoagulantes:
• < 65 anos sem ICC, FE > 40%, sem HAS, sem alteração da tireóide, ausência de doença mitral, sem história de tromboembolismo...
• Indicar apenas Aspirina 325mg/d.
• Associações são possíveis na ausência de resposta medicamentosa à taquicardia:
• Digoxina + b-Bloq;
• Digoxina + Diltiazem;
• Considerar baixas doses de Amiodarona.
• Terapia Intervencionista:
• Ablação do nodo AV por radiofrequência.
• Implante de marca-passo definitivo.
• Desfibrilador atrial implantável: colocado IV no átrio.
• Cirurgia da FA:
• Taxa de sucesso 90%.
• Cirurgia de Maze: diversas incisões em ambos os átrios, isolando as regiões do miocárdio atrial, impedindo a propagação de ondas de reentrada.
• Necessidade de MP definitivo (40% casos) por destruição do nodo SA.
• Disfunção do miocárdio atrial.
• Ablação por radiofrequência: ablação de focos anômalos.

Flutter Atrial

• Frequência atrial > 250bpm, ondas F.
• Ausência de linha isoelétrica entre as ondas F que pode dar um aspecto de "dentes de serra".
• FC costuma ser de 150bpm (1/2 da FC atrial).
• QRS estreito.
• Geralmente: 2 ondas F / 1 QRS.

Definição Eletrocardiográfica

Mecanismo Eletrofisiológico

• O flutter é uma taquiarritmia atrial por macroreentrada: rotação tipicamente anti-horária.
• Estímulo desce pela crista terminalis – istmo (entre anel tricúspide e óstio da cava inferior) – seio venoso – sobe pelo septo inter-atrial – óstio da cava superior.

• Por que o estímulo elétrico não encontra miócitos atriais em período refratário (PR)?
• 1. Fibras atriais estão com PR mais curto.
• 2. Existe uma área de condução lenta atrial presente no istmo.
• Flutter com condução 1:1
• Complicação típica das drogas antiarrítmicas grupo Ia sem associação com digitálicos.
• EUA: 5/100.000 pessoas.
• Etiologia semelhante à FA.
• DPOC.
• ICC.
• CIA.
• Miocardite / Pericardite.
• Doença do Nó SA.
• Distúrbios hidroeletrolíticos.
• Às vezes associado à FA: "Fibrilo-Flutter".

Clínica

• Frequentemente SINTOMÁTICO.
• Palpitações.
• Tonturas.
• Cansaço.
• Dispnéia.
• Desconforto torácico.
• Angina instável.
• Congestão pulmonar nas ICCs.
• Tromboembolismo.

Tratamento

• 1º Passo: Emergencial
• Instabilidade hemodinâmica (?)
• Sim... = Cardioversão Elétrica Emergencial.
• 50J – 100J.
• Frequentemente o Flutter é convertido em FA.
• 1º Passo: Eletiva
• Estabilidade hemodinâmica.
• Inibidores do Nodo AV: b-bloq, verapamil, diltiazem, via IV.
• 1ª linha: Ibutilida ou Dofetilida IV.
• Cardioversão elétrica eletiva.
• Estimulação atrial programada.
• Estimulação atrial transesofágica.
• 2º Passo: Anticoagulação
• Seguir esquemas da FA nos seguintes casos:
• História de Fibrilação Atrial;
• Flutter crônico (> 6 meses);
• Grupo de risco para tromboembolismo; doença mitral; disfunção de VE; embolia prévia.
• Abordagem Definitiva:
• Recidiva do flutter é bastante elevada ~FA.
• Antiarrítmicos grupo I ou III estão indicados.
• Intervenção:
• Ablação por Radiofrequência do circuito do Flutter.
• Cauterização do istmo do circuito anômalo.

Fonte: Sistema Nervoso