5 de ago de 2011

ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: UM PARADIGMA ÉTICOESTÉTICO
NO FAZER EM SAÚDE.
Autor: Claudia Abbes e Altair Massaro.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Brasília- DF. Serie B. Textos básicos em Saúde. 1a Edição. 2004.
Autores: Claudia Abbes & Altair Massaro.

ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: UM PARADIGMA ÉTICO-ESTÉTICO NO FAZER EM SAÚDE.
Claudia Abbês e Altair Massaro
O acolhimento e uma ação tecno-assistencial que pressupõe a mudança da relação profissional / usuário e sua rede social através de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde.
O acolhimento e um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para continuidade da assistência e estabelecendo articulações com estes serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos.
“Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio não e suficiente para imprimir as mudanças que possam traduzir a saúde como direito e patrimônio publico da sociedade” (Merhy et al, 1999).
E preciso restabelecer, no cotidiano, o principio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instancias publicas pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas praticas dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema.
Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem sido identificada:
ora a uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e ambiente confortável;
ora a uma ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados que afirma na maior parte das vezes uma pratica de exclusão social, na medida em que “escolhe” quem deve ser atendido.
Ambas as noções tem sua importância, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em saúde, se restringem a uma ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilização e produção de vinculo. Nesta definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal e o repasse do problema tendo como foco a doença e o procedimento e não o sujeito e suas necessidades.
Desdobra-se dai a questão do acesso aos serviços que, de modo geral, e organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliação do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento.
Este funcionamento demonstra a lógica perversa na qual grande parte dos serviços de saúde vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lógica, esta, que tem produzido falta de estimulo dos profissionais, menor qualidade da capacitação técnica pela não inserção do conjunto de profissionais ligados a assistência e não inclusão dos saberes que os usuários tem sobre sua saúde, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acresce-se a isto a não integração de diferentes setores e projetos e a não articulação com a rede de serviços no sistema de encaminhamento de usuários a serviços especializados, tornando o processo de trabalho solitário e fragmentado.
O que vemos e que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida não são dos usuários, mas também dos profissionais de saúde. A reversão deste processo nos convoca ao desafio de construirmos alianças éticas com a produção da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usuários e profissionais de saúde, esteja no centro desse processo. Estas alianças com a produção da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizacao, um encarregar-se do outro, seja ele usuário ou profissional de saúde, como parte da minha vida. Trata-se, então, do incentivo a construção de redes de autonomia e compartilhamento onde “eu me reinvento inventando-me com o outro”.

O Acolhimento como estratégia de interferência nos processos de trabalho
O acolhimento não e um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou profissional especifico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angustias e invenções. Desse modo e que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde. Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no fazer em saúde e implica:
protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e problematiza cão dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução dos problemas do usuário.
elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalizarão por linhas de cuidado.
mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas; A equipe neste processo pode também garantir acolhimento para seus profissionais e as dificuldades de seus componentes na acolhida a demanda da população.
uma postura de escuta e compromisso em dar respostas as necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos.
construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerencias centrais e distritais.
Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso a diversidade cultural, racial e étnica, vejamos aqui o caso de uma usuária de comunidade indígena que da entrada numa unidade de saúde e apos o atendimento e realização do diagnostico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Apos a comunicação do procedimento indicado, a usuária se recusa a realizá-lo dizendo não poder deixar que mexam no seu umbigo pois este e a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula.
Apos a recusa varias negociações foram feitas de forma a realizar o procedimento cirúrgico levando em conta os valores e saberes deste grupo.
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas por profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo também a avaliação do próprio usuário, e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usuários com o cardápio de ofertas do serviço, e produzindo um encaminhamento responsável e resolutivo a demanda não resolvida. Neste funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos processos de produção de saúde e se multiplica em inúmeras outras ações que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de saúde e sujeito demandante, possibilitam analisar:
a adequação da área física
as formas de organização dos serviços de saúde.
a governabilidade das equipes locais.
a humanização das relacoes em serviço.
os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde
o ato da escuta e a produção de vinculo.
O compartilhamento do conhecimento.
o uso ou não de saberes para melhoria da qualidade das ações de saúde e o quanto estes saberes estão a favor da vida.

O Acolhimento com avaliação e classificação de risco como dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde
O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistência, pois questiona as relações clinicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e as relações de acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua rede social devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento em com maior grau de risco e vulnerabilidade.
Vejamos a historia de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de saúde andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se a recepção, onde o processo de acolhimento se faz a maneira tradicional - através de triagem burocrática sem sistematização de um processo de Classificação de Risco com protocolo estabelecido - visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da Recepção avalia que ela pode ficar na fila, e depois de 35 minutos esperando A. volta a recepção diz que a dor esta aumentando, mas e reconduzida a esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no chão, e levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada.
O que a historia de A. nos indica e a urgência de reversão e reinvenção dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos serviços de saúde objetivando:
a melhoria do acesso dos usuários aos serviços de saúde mudando a forma burocrática de entrada por filas e ordem de chegada;
a humanização das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere a forma de escutar este usuário em seus problemas e demandas;
mudança de objeto da doença para o doente (sujeito);
uma abordagem integral a partir de parâmetros humanitários de solidariedade e cidadania;
o aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usuários aos serviços de saúde por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a solução;
o aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários e elevação dos graus de vinculo e confiança entre eles;
a operacionalização de uma clinica ampliada que implica a abordagem do usuário para alem da doença e suas queixas, construção de vinculo terapêutico visando aumentar o grau de autonomia e de protagonizou dos sujeitos no processo de produção de saúde, e a elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo.
Importante acentuar que o conceito de Acolhimento se concretiza no cotidiano das praticas de saúde através de escuta qualificada e da capacidade de patacão entre a demanda do usuário e a possibilidade de resposta do serviço, e deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde complementando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder de imediato, mas que e possível direcionar de maneira ética e resolutiva, com segurança de acesso ao usuário. Neste sentido todos os profissionais de saúde fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usuário com o serviço, como Prontos Socorros, Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde etc., grupo este afeito as tecnologias relacionais, produção de grupal idades e produção e manipulação de banco de dados.
A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da analise, sob a óptica de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma analise (avaliação) e uma ordenação (Classificação) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas praticas de exclusão, já que todos serão atendidos.

Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação/Classificação de Risco, portanto, tem objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos serviços, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto físico, mas jamais dispares no processo de trabalho.
Neste entendimento, o acolhimento com avaliação e classificação de risco configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas na reorganização e realização da promoção da saúde em rede, pois se faz a partir da analise, problematizarão e proposição da própria equipe, que se constitui como sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementação, o acolhimento, extrapola o espaço de gestão local afirmando, no cotidiano das praticas em saúde, a coexistência das macro e micropoliticas.
Alguns Pontos Críticos Deste Processo:
Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das ações, e sem transformar o serviço de saúde em excelente produtor de procedimentos.
Superar a pratica tradicional, centrada na exclusividade da dimensão biológica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interação entre profissionais de saúde e usuários.
Reconfigurar o trabalho medico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integrado no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potencia das diferentes categorias.
Transformar o processo de trabalho nos serviços de saúde, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas a complexidade de problemas trazidos pelos usuários. Alem disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competências inerentes ao exercício profissional de cada categoria.
Explicitar e discutir a proposta com a população, conjunto de profissionais e atores políticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as criticas na construção de novos saberes em saúde.

Algumas ferramentas teóricas disponíveis
Fluxograma Analisador: “Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produção.” (Merhy, E). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, saídas e resultados alcançados → analise do caso.
Funciona como ferramenta para reflexão da equipe sobre como e o trabalho no dia a dia dos serviços.
Oficinas de discussão e construção de ações com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participação de equipe local e/ou consultorias externas.
Elaboração de Protocolos: Sob a ótica da intervenção multiprofissional na qualificação da assistência, legitimando: inserção do conjunto de profissionais ligados a assistência, humanização do atendimento, identificação de risco por todos os profissionais, definição de prioridades e padronização de medicamentos.

Acolhimento com Classificação de Risco
A Classificação de Risco e um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos a saúde ou grau de sofrimento.
Justificativa:
Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência, observou-se um enorme fluxo de “circulação desordenada” dos usuários nas portas do Pronto Socorro, tornando-se necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistência realizada aos agravos agudos de forma que a assistência prestada fosse de acordo com diferentes graus de necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por ordem de chegada.

A disponibilização desta tecnologia não deve abranger a todos os que procuram o serviço, em especial nos locais onde a demanda é excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrário disto é uma hipertrofia neste serviço podendo prejudicar a constituição de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilização da Avaliação/Classificação de Risco deve ser por observação (a equipe identifica a necessidade pela observação do usuário, sendo aqui necessário capacitação mínima para tanto) ou por explicitação (o usuário aponta o agravo). O fato de haver indivíduos que “passam na frente” pode gerar questionamentos por aqueles que sentem –se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgação ampla aos usuários na sala de espera do processo utilizado. Àqueles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a própria tecnologia para tanto.
Objetivos da Classificação de Risco:
Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento;
Descongestionar o Pronto Socorro;
Reduzir o tempo para o atendimento medico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado diretamente as especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatórios, etc.;
Informar os tempos de espera;
Promover ampla informação sobre o serviço aos usuários;
Retornar informações a familiares;

Pré-requisitos necessários à implantação da Central de Acolhimento e Classificação de Risco:
Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificação de risco.
Qualificação das Equipes de Acolhimento e Classificação de Risco (recepção, enfermagem, orientadores de fluxo, segurança).
Sistema de informações para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos específicos.
Quantificação dos atendimentos diários e perfil da clientela e horários de pico.
Adequação da estrutura física e logística das seguintes áreas de atendimento básico:
Área de Emergência
Área de Pronto Atendimento

Emergência
A área de Emergência, nesta lógica, deve ser pensada também por nível de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnológicos e forca de trabalho das equipes, atendendo ao usuário segundo sua necessidade especifica.
Área Vermelha – área devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliação e estabilização das urgências e emergências clinicas e traumáticas. Apos a estabilização estes pacientes serão encaminhados para as seguintes áreas:
Área Amarela - área destinada a assistência de pacientes críticos e semi-criticos já com terapêutica de estabilização iniciada.
Área Verde - área destinada a pacientes não críticos, em observação ou internados aguardando vagas nas unidades de internação ou remoções para outros hospitais de retaguarda.

Pronto Atendimento
Área Azul – área destinada ao atendimento de consultas de baixa e media complexidade.
Área de Acolhimento com fluxo obrigatório na chegada.
Área física que favoreça a visão dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambiência.
Consultório de Enfermagem, classificação de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento as eventuais urgências:
Monitor e eletrocardiógrafo
Oximetro de pulso
Glucosimetro
Ambu Adulto e Infantil
Material de Intubacao Adulto e Infantil
Material de punção venosa
Drogas e soluções de emergência
Prancha longa e colar cervical
Consultórios médicos
Serviço Social
Sala de administração de medicamentos e inalo terapia
Consultórios para avaliação de especialidades.

Processo de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco:
O usuário ao procurar o Pronto Atendimento devera direcionar-se a Central de Acolhimento que terá como objetivos:
Direcionar e organizar o fluxo através da identificação das diversas demandas do usuário.
Determinar as áreas de atendimento em nível primário (ortopedia, suturas, consultas).
Acolher pacientes e familiares nas demandas de informações do processo de atendimento, tempo e motivo de espera.
Avaliação primaria, baseada no protocolo de situação queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificação de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliação pode se dar por explicitação dos Usuários ou pela observação de quem acolhe, sendo necessário capacitação especifica para este fim, não se entende aqui processo de triagem, pois não se produz conduta e sim direcionamento a Classificação de Risco.
A Central de Acolhimento tem sua demanda atendida imediatamente sem precisar esperar consulta medica (procura por exames, consultas ambulatoriais, etc), evitando atendimento medico de forma desnecessária.
Apos o atendimento inicial, o paciente e encaminhado para o consultório de enfermagem onde a classificação de risco e feita baseada nos seguintes dados:
Situação/Queixa/ Duração (QPD)
Breve Histórico (relatado pelo próprio paciente, familiar ou testemunhas)
Uso de Medicações
Verificação de Sinais Vitais
Exame físico sumario buscando sinais objetivos
Verificação da glicemia, eletrocardiograma se necessário.

A classificação de risco se dará nos seguintes níveis:
Vermelho: prioridade zero - emergência, necessidade de atendimento imediato.
Amarelo: prioridade 1 - urgência, atendimento o mais rápido possível.
Verdes: prioridade 2 - prioridade não urgente.
Azuis: prioridade 3 - consultas de baixa complexidade - atendimento de acordo com o horário de chegada.
Obs.: A identificação das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergência.

U m Exemplo de Protocolo para Classificação de Risco (MARIO GATTI, 2001)
Vermelhos: pacientes que deverão ser encaminhados diretamente a Sala Vermelha (emergência) devido a necessidade de atendimento imediato:

Situação /Queixa
Politraumatizado grave – Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; ECG < 12;
Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios;
Trauma Crânio Encefálico grave – ECG <12;
Estado mental alterado ou em coma ECG <12; historia de uso de drogas;
Comprometimentos da Coluna Vertebral;
Desconforto respiratório grave;
Dor no peito associado a falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiação para um ou ambos os membros superiores, ombro, região cervical e mandíbula, de inicio súbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos ou queimação epigástrica, acompanhada de perda de consciência, com historia anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torácica com duração superior a 30 minutos, sem melhora com repouso).
Perfurações no peito, abdome e cabeça;
Crises convulsivas (inclusive pos-crise);
Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com Glasgow abaixo de 12;
Anafilaxia ou reações alérgicas associadas a insuficiência respiratória;
Tentativas de suicídio;
Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia);
Parada cardiorrespiratória;
Alterações de Sinais Vitais em paciente sintomático;
Pulso > 140 ou < 45;
PA diastólica < 130 mmHg;
PA sistólica < 80 mmHg;
FR >34 ou <10;
Hemorragias não controláveis;
Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível de consciência.
Ha muitas condições e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas , que deverão ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente poderá piorar repentinamente:
Acidentes com veículos motorizados acima de 35 Km/h;
Forcas de desaceleração tais como quedas ou em explosões;
Perda de consciência, mesmo que momentânea apos acidente;
Negação violenta das obvias injurias graves com pensamentos de fugas e alterações de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas;
Fraturas da 1. a e 2. a costela;
Fraturas 9. a, 10.a, 11a costela ou mais de tres costelas;
Possível aspiração;
Possível contusão pulmonar;
Óbitos no local da ocorrência;

Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento medico e de enfermagem o mais rápido possível, porem não correm riscos imediatos de vida. Deverão ser encaminhados diretamente a sala de consulta de enfermagem para classificação de risco.
Situação/Queixa:
Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais;
Cefaléia intensa de inicio súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, paraestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia;
Trauma cranioencefalico leve (ECG entre 13 e 15);
Diminuição do nível de consciência;
Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão mental;
Historia de Convulsão / pos ictal – convulsão nas ultimas 24 horas;
Dor torácica intensa,
Antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e metabólicos (diabetes);
Crise asmática;
Diabético apresentando sudorese, alteração do estado mental, visão turva, febre, vômitos, taquipneia, taquicardia;
Desmaios;
Estados de pânico, overdose;
Alterações de Sinais Vitais em paciente sintomático:
a. FC < 50 ou > 140
b. PA sistólica < 90 ou > 240
c. PA diastólica > 130
d. T < 35 ou. 40
Historia recente de melena ou hematemese ou enterorragia com PA sistólica, 100 ou FC > 120;
Epistaxe com alteração de sinais vitais;
Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos, sudorese, com alteração de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou hipotensão, febre);
Sangramento vaginal com dor abdominal e: alteração de sinais vitais; gravidez confirmada ou suspeita;
Náuseas /Vômitos e diarréia persistente com sinais de desidratação grave – letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alteração de sinais vitais;
Desmaios;
Febre alta (39/40º C);
Fraturas anguladas e luxações com comprometimento neuro-vascular ou dor intensa;
Intoxicação exógena sem alteração de sinais vitais, Glasgow de 15;
Vitimas de abuso sexual;
Imunodeprimidos com febre;

Verdes: Pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples – espera ate 30 minutos:
Idade superior a 60 anos;
Gestantes com complicações da gravidez;
Pacientes escoltados;
Pacientes doadores de sangue;
Deficientes físicos;
Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro;
Impossibilidade de deambulação;
Asma fora de crise;
Enxaqueca – pacientes com diagnostico anterior de enxaqueca;
Dor de ouvido moderada a grave;
Dor abdominal sem alteração de sinais vitais;
Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve;
Vômitos e diarréia sem sinais de desidratação;
Historia de convulsão sem alteração de consciência;
Lombalgia intensa;
Acessos;
Distúrbios neurovegetativos;
Obs.: Pacientes com ferimentos deverão ser encaminhados diretamente para a sala de sutura.

Azuis: Demais condições não enquadradas nas situações/ queixas acima.
Queixas crônicas sem alterações agudas;
Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitas medicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestados médicos. Apos a consulta medica e medicação o paciente e liberado;

Exemplo de Roteiros de Avaliação para Classificação de Risco
Avaliação Neurológica
Situação / Queixa: O paciente queixa-se de:
cefaléia
tontura / fraqueza
problemas de coordenação motora
trauma cranioencefálico leve / moderado
diminuição no nível de consciência / desmaios
distúrbios visuais ( diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia)
confusão mental
convulsão
paraestesias e paralisias de parte do corpo

História passada de:
Pressão Arterial alta
Acidente Vascular Cerebral
Convulsões
Trauma cranioencefálico
Trauma raquimedular
Meningite
Encefalite
Alcoolismo
Drogas

Medicamentos em uso
O paciente deverá ser avaliado em relação:
Nível de consciência
Consciente e orientado
Consciente desorientado
Confusão mental
Inquieto
Discurso
Claro
Incoerente e desconexo
Deturpado
Dificuldade de falar
Responsivo ao nome, sacudir, estímulos dolorosos apropriados ou desapropriados
Pupilas:
Fotorreagentes
Isocórica, anisocorica, miose, midríase, ptose palpebral
Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita
Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores
Força muscular
Paraestesias / plegias / paresias
Dificuldade de engolir, desvio de rima
Tremores
Convulsões


Verificação dos Sinais Vitais: PA, Pulso Respiração e Temperatura
Avaliação cardiorrespiratória
Situação/Queixa: pacientes com queixas de:
tosse produtiva ou não
dificuldades de respirar / cianose
resfriado recente
dor torácica intensa (ver mnemônico de avaliação)
fadiga
edema de extremidades
taquicardia
síncope
Historia passada de:
Asma /Bronquite
Alergias
Enfisema
Tuberculose
Trauma de tórax
Problemas cardíacos
Antecedentes com problemas cardíacos
Tabagismo

Mnemônico para avaliação da dor torácica:
P - O que provocou a dor? O que piora ou melhora?
Q - Qual a qualidade da dor? Faça com que o paciente descreva a dor, isto é, em pontada, contínua, ao respirar,etc.
R - A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada?
S - Até que ponto a dor é severa? Faça com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10.
T - Por quanto tempo o paciente está sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor?
Associar historia medica passada de: doença cardíaca ou pulmonar anterior, hipertensão, diabetes e medicamentos atuais
Sinais Vitais: Verifique PA e P. Observe hipotensão, hipertensão, pulso irregular, ritmo respiratório, cianose, perfusão periférica
Procedimentos diagnósticos: Monetarização Cardíaca e Eletrocardiograma, Oximetria
Encaminhamento para Área Vermelha:
dor torácica ou abdome superior acompanhada de náuseas, sudorese, palidez
dor torácica com alteração hemodinâmica
dor torácica e PA sistólica superior ou igual 180, PAD igual ou superior a 120
pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm
taquidispnéia, cianose, cornagem, estridor (ruídos respiratórios)
FR menor que 10 ou superior a 22

Avaliação da dor abdominal aguda
A dor abdominal aguda e uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma serie de doenças e disfunções.
Obtenha a descrição da dor no que se refere a:
Localização precisa
Aparecimento
Duração
Qualidade
Severidade
Manobras provocativas ou paliativas
Sintomas associados: febre, vômitos, diarréia, disuria, secreção vaginal, sangramento. Em mulheres em idade fértil considerar a historia menstrual e tipo de anticoncepção.

Relacione a dor com:
Ingestão de medicamentos (particularmente antiinflamatórios e aspirina)
Náuseas e vômitos
Ingestão de alimentos (colecistite, ulcera)
Sangramentos
Disuria/ urgência urinaria/ urina turva/ hematuria/ sensibilidade supra púbica
Observe:
Palidez, cianose, icterícia ou sinais de choque
Posição do paciente (exemplo: na cólica renal o paciente se contorce)
Distensão, movimento da parede abdominal, presença de ascites
Apalpe levemente atentando para resistências, massas, flacidez e cicatrizes
Sinais Vitais: Observe hiperventilacao ou taquicardia, Pressão Arterial, Temperatura
Procedimentos diagnósticos: Analise de urina
Eletrocardiograma (pacientes com historia de riscos cardíacos)
Encaminhamentos para área Vermelha:
Dor mais alteracao hemodinâmica
PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180
Dor mais dispnéia intensa
Dispnéia intensa
Vômitos incoercíveis, hemetemese
Avaliação da Saúde Mental
Uma avaliação rápida da Saúde Mental consiste na avaliação dos seguintes aspectos:
aparência
comportamento
discurso
pensamento, conteúdo e fluxo
humor
percepção
capacidade cognitiva
historia de dependência química
Aparência:
arrumada ou suja
desleixado, desarrumado
roupas apropriadas ou não
movimentos extra-ocultares
Comportamento:
estranho
ameaçador ou violento
fazendo caretas ou tremores
BlogEnfermagem.com
dificuldades para deambular
agitação

Pensamentos:
Conteúdo Fluxo
suicida - aleatório, ao acaso
ilusional - lógico
preocupação com o corpo - tangencial
preocupação religiosa
Discurso:
velocidade
tom
quantidade
Humor:
triste
alto
bravo
com medo
sofrendo
Capacidade cognitiva:
orientado
memória
função intelectual
insight ou julgamento
Percepção:
baseado na realidade
ilusões
alucinações
Agitação Psicomotora
Antecedentes Psiquiátricos



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