8 de ago de 2011

ASMA NA INFÂNCIA 

Introdução
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que afeta um grande número de adultos e crianças, atingindo pessoas de todos os grupos étnicos, níveis sócio-econômicos, e idades. Entretanto, a asma freqüentemente se desenvolve durante a infância. É a doença crônica que mais causa absenteísmo escolar.
Tem um significativo impacto nos pacientes, nas suas famílias e na sociedade. Embora não exista cura para asma, um efetivo controle que requer bom relacionamento entre o médico e a criança com asma e sua família, muito freqüentemente resulta em um adequado controle da doença.
Definição
Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível com tratamento ou espontaneamente, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta da interação entre fatores genéticos, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
Epidemiologia
No início da década de 90 surgiram vários estudos internacionais na tentativa de uniformizar os dados e estabelecer a prevalência mundial de asma. Os mais citados são:
 ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
– ECRHS (European Community Respiratory Health Survey)
 GINA (Global Initiative for Asthma)
A prevalência de asma no Brasil é de 24,3% em escolares (idade de 6 e 7 anos) e 19% em adolescentes (idade de 13 e 14 anos), segundo o projeto ISAAC; já o estudo ECRHS demonstra grandes diferenças geográficas na prevalência de asma.
O projeto GINA reconhece a existência de mais de 300 milhões de asmáticos no mundo, estimando um adicional de 100 milhões de pessoas com asma em 2025.
Segundo dados do SUS (Sistema Único de Saúde), ocorrem, a cada ano, 350.000 internações por asma no Brasil, sendo ela a responsável por 5 a 10% das mortes por causas respiratórias. Isto é muito relevante já que, na maioria das vezes, as crises são potencialmente reversíveis, quando tratadas adequada e precocemente.
O estilo de vida ocidental, a urbanização e o aumento da densidade populacional parecem ser fatores que contribuem para a elevação das taxas de prevalência de asma.
Fisiopatologia  
A limitação do fluxo aéreo na asma é causada por uma variedade de mudanças nas vias aérea:
– Broncoconstrição: o principal evento que leva a sintomas clínicos na asma é o estreitamento da via aérea, uma contração do músculo liso bronquial que diminua rapidamente as vias respiratórias, em resposta à exposição a uma variedade de estímulos, incluindo alérgenos ou irritantes.
– Edema das vias aéreas: quando a doença torna-se mais persistente e a inflamação mais progressiva, edema, hipersecreção e formação de tampões de muco limitam o fluxo aéreo.
– Hiper-responsividade da via aérea: é uma resposta broncoconstritora exagerada a uma grande variedade de estímulos; é a maior, mas não necessariamente a única.  A inflamação parece ser o maior determinante do grau de hiper-responsividade da via aérea.
– Remodelamento da via aérea: a reversão da limitação do fluxo aéreo pode ser incompleta em alguns pacientes. Podem ocorrer alterações estruturais permanentes, associadas com perda progressiva da função pulmonar, não prevenida ou totalmente revertida por tratamento. Essas alterações incluem fibrose sub-basal, hipersecreção de muco,  dano às células epiteliais, hipertrofia de músculos lisos, e angiogênese.
Fatores Precipitantes e/ou Agravantes
- Infecções respiratórias virais
- Exercício físico *
- Alérgenos inalados: ácaros da poeira domiciliar, pêlos de animais, pólen e mofo
- Exposição passiva à fumaça de cigarro
- Poluição do ar
- Mudança brusca da temperatura: exposição ao ar frio
Stress emocional: medo, angústia, frustração, rir ou chorar muito
- Medicamentos: AAS e outros antiinflamatórios não esteróides, betabloqueadores...
* O exercício é um fator desencadeante da asma que não deve ser afastado do paciente. Em todas as idades, o esporte é um instrumento de integração social, portanto deve ser estimulado. O paciente asmático pode escolher a modalidade esportiva de sua preferência. A natação sempre foi apontada como a melhor escolha para o asmático, pois respirar ar quente e úmido produz menos broncoespasmo; em contrapartida algumas crianças podem piorar a sua asma após a natação, ou por inalação do cloro, ou por alta freqüência de rinite e sinusite. A prática esportiva deve ser estimulada, mas não usada como forma isolada de tratamento.
Diagnóstico
A asma sendo a doença crônica mais comum na pediatria, muito freqüentemente não é correta ou precocemente diagnosticada, levando a um atraso no início do tratamento, direcionado à inflamação subjacente.  Ocorre, muitas vezes, a tendência de relacionar asma com um processo infeccioso, usando antibiótico e/ou antitussígeno, ao invés de utilizar broncodilatador e antiinflamatório. Isso acontece porque algumas crianças asmáticas têm a tosse como primeiro sintoma de reatividade das vias aéreas e a sibilância ou não está presente, ou não pode ser detectada. Outra razão também é que muitas crises são desencadeadas por infecções virais do trato respiratório. Além disso, as crianças podem estar assintomáticas na consulta. Uma pergunta muito importante é se a criança tosse freqüentemente. Se a tosse ocorre primariamente, ou piora, à noite e/ou a criança apresenta tosse durante exercícios ou quando chora é um forte indício que a criança é asmática.
História Clínica  
O diagnóstico de asma é basicamente clínico e deve ser fortemente considerado em qualquer criança que apresente episódios freqüentes de sibilância (mais de dois ou três episódios), história familiar de atopia e antecedentes de outras condições atópicas, tais como rinite alérgica, dermatite atópica e/ou alergia alimentar.
As seguintes categorias de sintomas são altamente sugestivas de asma: episódios freqüentes de sibilância, sibilância ou tosse induzida por atividade física, tosse noturna em períodos sem infecção viral, ausência de variação sazonal na sibilância e sintomas que persistem após os três anos de idade. Um índice clínico simples, baseado na presença de um fator de risco maior (pais com asma ou eczema) ou dois ou três fatores de risco menor (eosinofilia, sibilância sem resfriado, rinite alérgica) são fatores prognósticos para presença de asma tardia.
O diagnóstico de asma em crianças abaixo de cinco anos é particularmente difícil, isso porque tosse e sibilância podem ocorrer em crianças que não tem asma, principalmente naquelas menores de três anos.
Um estudo longitudinal, realizado por Martinez e colaboradores, descreveu três distintos fenótipos de criança sibilante:
– sibilante transitório precoce: relacionado ao diâmetro reduzido dos brônquios, desaparece em torno dos três anos de idade, como decorrência do crescimento das vias aéreas; apresenta função pulmonar baixa ao nascimento que melhora com o tempo; é freqüentemente relacionado à prematuridade, sexo masculino, tabagismo materno pré-natal e exposição ao tabagismo passivo pós-natal.
– sibilante persistente de início precoce (antes dos três anos): tem sibilância recorrente associada com infecção respiratória aguda viral, sem evidência de atopia, e sem história familiar de atopia, tendem a melhorar durante a idade escolar; apresenta uma função pulmonar normal ao nascimento, mas seu declínio é lento; a causa dessa sibilância é usualmente o vírus sincicial respiratório em crianças menores de dois anos.
– sibilante persistente de início tardio: essas crianças têm asma que freqüentemente persiste durante a infância, com remissão na adolescência, podendo ir até a vida adulta; tem história de atopia; a função pulmonar é normal ao nascimento, mas declina com o tempo.
Exame Físico
A presença de sibilos na ausculta é importante para o diagnóstico. No entanto, freqüentemente, na ausculta do tórax não se detectará qualquer ruído de obstrução das vias aéreas (sibilância ou ronco).
Comumente, o único achado no exame físico, é a evidência de envolvimento em algum outro sistema ou órgão, como rinite alérgica e/ou dermatite atópica.
Testes Diagnósticos
A realização de teste de função pulmonar em crianças jovens é difícil; portanto a resposta clínica aos broncodilatadores é usada para determinar reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo. A partir dos cinco anos de idade são realizados os testes de função pulmonar:
– Pico de Fluxo Expiratório (PFE): a variação diurna exagerada do PFE pode ser utilizada para documentar a obstrução variável do fluxo aéreo.
– Espirometria: demonstra a obstrução e reversibilidade da via aérea; a redução do VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), inferior a 80% e melhora do VFE1 de pelo menos 12% após broncodilatador são indicativos de asma.
– Outros testes: radiografia de tórax (RX) é útil para se excluir outras condições pulmonares ou cardiovasculares que possam se apresentar como asma; um RX normal, não exclui, nem comprova o diagnóstico de asma. Um hemograma completo com uma contagem elevada de eosinófilos pode ajudar no diagnóstico.
O papel dos testes intradérmicos no diagnóstico é controverso, pois podem produzir falso-positivos e falso-negativos, portanto devem ser interpretados com a história clínica. A quantificação dos níveis totais de IgE tem pouco valor na maioria dos pacientes asmáticos. Os testes específicos de IgE (teste radioalergoabsorvente - RAST) são menos sensíveis que os testes intradérmicos, mas podem ter valor nas causas menos comuns ou raras de reações alérgicas.
É importante que o médico use o termo adequado e evite eufemismos como “tosse alérgica”, “bronquite alérgica”, ou “bronquite asmática”, deixando os pais com a impressão que a criança não tem asma, pois somente a consciência do diagnóstico de asma é o primeiro passo para entendimento sobre a doença e a implementação de um tratamento apropriado.
Desafios Comuns no Diagnóstico
– Tosse variante de asma: pode ser a principal ou a única manifestação de asma, especialmente em crianças pequenas. O diagnóstico é confirmado por uma resposta positiva ao tratamento de asma.
– Co-morbidades: rinite/sinusite, disfunção das cordas vocais, doença do refluxo gastro-esofágico, aspergilose broncopulmonar alérgica e apnéia obstrutiva do sono.
Diagnóstico Diferencial
- Sinusite crônica
- Refluxo gastro-esofágico
- Fibrose cística
- Displasia broncopulmonar
- Tuberculose
- Malformações congênitas
- Aspiração de corpo estranho
- Discinesia ciliar primária
- Imunodeficiências
- Cardiopatia congênita
- Síndrome de hiperventilação
- Infecções virais e bacterianas
Tratamento
Os objetivos do tratamento da asma são:
- manter o controle dos sintomas
- manter atividades normais, incluindo exercícios e minimizar o absenteísmo escolar
- manter a função pulmonar normal ou o mais próxima do normal possível
- prevenir exacerbações da asma
- evitar efeitos adversos da medicação
- prevenir a mortalidade da asma
 Terapia Não Medicamentosa
Visa evitar a exposição passiva à fumaça de cigarro e evitar alérgenos como: ácaros do pó, pêlos dos animais de estimação (principalmente o gato), baratas, mofo ou bolor.
Terapia Medicamentosa
Medicamentos de Alívio
São considerados medicamentos de resgate. Usados, conforme o necessário, para melhora dos sintomas de asma. Os mais eficazes nessa categoria são os broncodilatadores de ação curta – β2-agonistas – como salbutamol, fenoterol e terbutalina – e são usados principalmente por via inalatória. A broncodilatação destas medicações dura de 4-6h. Além disso, eles também são usados para prevenir o broncoespasmo do exercício. Os anticolinérgicos – brometo de ipratrópio - podem ter um efeito aditivo de broncodilatação quando usados com os β2-agonistas. O brometo de ipratrópio pode ser usado como uma alternativa broncodilatadora, embora tendo menor efeito, quando os broncodilatadores de ação curta não são tolerados. Os corticóides orais podem ser considerados de alívio quando usados por curtos períodos (5-7dias).
Medicamentos de Controle
a. Corticosteróides inalados – eles se tornaram o ‘padrão ouro’ da terapia de controle da asma. São os medicamentos de controle antiinflamatório mais eficazes. Foi demonstrado que, em geral, são seguros se utilizados em doses apropriadas para a criança. Fluticasona, budesonida, ciclesonida e beclometasona são exemplos.
b. Antagonistas dos leucotrienos – montelucaste. Tem efeito antiinflamatório, reduzindo a hiper-responsividade das vias aéreas. É uma medicação segura. Tem efeito protetor na asma induzida pelo exercício e asma induzida pela aspirina.
c. β2-agonistas de ação prolongada – formoterol e salmeterol.  A duração do efeito broncodilatador é de 12h. Essas medicações não podem ser usadas como monoterapia para tratamento preventivo da asma. Elas são usadas em combinações com os corticóides inalados. Essa combinação é bastante eficaz como terapia de manutenção de asma, pois obtém uma melhora expressiva dos sintomas e da função pulmonar, além do efeito poupador do corticóide inalado. No momento existem duas combinações – salmeterol-fluticasona e formoterol-budesonida.
d. Cromonas – cromoglicato sódico e nedocromil. Embora consideradas drogas antiinflamatórias, sua ação é modesta. O nedocromil não está disponível em nosso meio. O cromoglicato tem como desvantagem a necessidade de ser administrado 4 vezes ao dia.
e. Metilxantina – teofilina de liberação lenta – ajuda a combater a asma noturna e diminui a medicação de resgate. Devido aos seus efeitos adversos e às novas medicações terem maior eficácia, seu uso tem diminuído no mundo todo. Usada em pacientes com cinco anos ou mais. A monitorização da teofilina sérica é essencial.
f. Omalizumabe (anti-IgE) – É usado como terapia adjunta para asma alérgica em pacientes acima de doze anos de idade, nos casos de asma persistente grave, não controlada.  
OBS.: Não há evidências suficientes na literatura médica para recomendar alguns tratamentos, tais como: quiropraxia, homeopatia, ervas medicinais, e técnicas de relaxamento. Acupuntura não é recomendada para tratamento de asma.
A escolha de qual medicação usar e a quantidade dependem do nível de gravidade da asma ou de seu controle. O tratamento é aumentado quando necessário e diminuído quando possível. Os corticóides inalados são a terapia antiinflamatória mais efetiva, para todas as idades, para todas as etapas de tratamento para asma persistente.
Uma vez que o controle da asma é obtido, a monitorização e seguimento são essenciais, porque a asma varia o tempo todo. Subir uma etapa do tratamento pode ser necessário, ou descer uma etapa pode ser possível, identificando o mínimo de medicação necessária para minimizar custo e maximizar segurança. A redução da etapa do tratamento é indicada, quando o paciente está controlado por no mínimo três meses. Antes de qualquer mudança de etapa é necessário revisar a adesão do tratamento, a técnica inalatória, o controle ambiental e a presença de co-morbidades.
É importante ressaltar que a avaliação clínica e a individualização do tratamento prevalecem sobre o tratamento preconizado pelos consensos de asma.
Prognóstico
Mesmo que o diagnóstico precoce e os tratamentos de controle, com antiinflamatórios, não alterem a história natural da doença e a perda da função pulmonar nas crianças, o controle adequado da asma irá evitar muitas exacerbações da doença, visitas à emergência e hospitalizações desnecessárias.
Com um tratamento apropriado e uma abordagem em equipe para manejar a asma, a maioria das crianças asmáticas pode levar uma vida normal; por outro lado, sem intervenção a asma pode ser uma enfermidade potencialmente fatal. O plano de tratamento da asma deve ser individualizado para cada paciente sendo a boa relação médico-paciente/família um dos fatores mais importantes na adesão e no sucesso do tratamento.
Fontes
Guideline NHLBI (National Hearth, Lung and Blood Institute) – 2007
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
Asma em Saúde Pública – 2007
GINA - Global Initiative for Asthma: Report 2006
Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology – 2006
Current Opinion in Pulmonary Medicine – 2006

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