24/08/2011

Teste do Pezinho

MANUAL DE PROCEDIMENTOS  PARA POSTOS MUNICIPAIS DE COLETA DO TESTE DO PEZINHO


Introdução
Após a experiência acumulada durante vários anos na coleta do Teste do Pezinho na rede municipal de saúde, surgiu a necessidade de padronizar os procedimentos que se mostraram os mais acertados durante este primeiro período de implantação de postos de coleta.
Esta atividade foi sofrendo alterações através de reuniões mensais com o pessoal de enfermagem das  unidades, responsáveis pela coleta, de modo que fomos definindo os procedimentos mais adequados para uma coleta de boa qualidade, analisando sempre os problemas surgidos e decidindo em conjunto, como uma equipe de trabalho integrada.
A dedicação do pessoal envolvido diretamente com a coleta contribuiu, ao lado de outras ações, para atingir coberturas sempre superiores a 90% dos bebês nascidos de mães residentes em nossa cidade.
No ano de 2000, o Teste do Pezinho foi “ampliado”, passando a colher material para detectar Hemoglobinopatias (Anemia Falciforme, Talassemia, etc.), doenças que também podem causar deficiências.
Nosso objetivo é que o Teste do Pezinho seja incorporado como mais um exame laboratorial realizado pelo Sistema Único de Saúde, seguindo as mesmas normas de coleta e padronização da Secretaria Municipal da Saúde. Deste modo, os resultados passaram a ser enviados diretamente para as unidades de saúde que colhem o exame.
Em 2002, o Ministério da Saúde publicou o Manual de Normas Técnicas e Rotinas Operacinais do Programa Nacional de Triagem Neonatal, disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/epntn.htm Dr. Luiz Pasqualin Coordenador do PASDEF.
1. Treinamento de funcionários para a coleta
Toda unidade de saúde deve possuir, no mínimo, 2 (dois) funcionários treinados para a coleta do Teste do Pezinho (uma enfermeira e uma auxiliar de enfermagem). Este treinamento é realizado na unidade distrital de referência da unidade básica, com uma carga horária de 6 (seis) a 8 (oito) horas.
Uma vez treinado os funcionários, deve-se realizar uma reunião com o maior número possível de funcionários da unidade (médicos, enfermeiras, auxiliares e técnicos de enfermagem, agentes administrativos, etc.), para que todos saibam o motivo e a importância da coleta do referido teste. Para esta reunião, entrar em contato com a Coordenadoria do programa, que agendará data para comparecer à unidade e participar
desta reunião.
2. Instruções para coleta 
2.1. Idade da coleta: Colher amostra de sangue de bebês com pelo menos 72 horas de vida (3 DIAS), independente do peso de nascimento ou do peso no momento da coleta. O importante é que tenha iniciado alimentação com leite. O ideal é colher nos primeiros 7 dias de vida e nunca com mais de 3 meses, se não houver indicação específica.
ATENÇÃO: Se o bebê for prematuro, avisar a mãe que deverá ser colhida nova amostra 30 dias depois da primeira. Os exames colhidos com menos de 72 horas de vida não serão realizados.
2.2. Preenchimento do papel de filtro: Preencher TODAS as informações solicitadas no papel de filtro. É fundamental identificar a unidade onde está sendo colhido o material, para que o resultado possa ser enviado para a mesma unidade. Para que não ocorra esquecimento neste sentido, aconselha-se carimbar todos os papéis de filtro logo que cheguem na unidade.
2.3. Técnica de coleta: Colocar luva de procedimento SEMPRE e fazer uma punção vigorosa (para evitar repetição) no calcâneo do bebê, com lanceta estéril descartável. Na falta da lanceta, utilizar com cautela agulha 25x8mm descartável. Não espremer o calcanhar do bebê devido ao perigo de hemólise e extravasamento de líquido intersticial, tanto na amostra coletada como no tecido subcutâneo, provocando edema, hematoma ou equimose. Aguardar a formação de gota espessa de sangue e encostar o verso do primeiro círculo do papel de filtro na gota de sangue formada. Deixar o sangue fluir naturalmente, evitando a “ordenha”, que libera plasma do tecido, diluindo a amostra colhida. Preencher os 4 círculos com sangue.
Não deixar coagular o sangue, no pezinho ou no papel de filtro, durante a coleta. A camada de sangue deve ser fina e homogênea, sem excesso ou falta de sangue, que provocam manchas claras ou escuras no papel de filtro e alteram o resultado do exame. Nunca usar frente e verso do papel para preencher o círculo. Esperar o
sangue atravessar o papel até preencher os dois lados do círculo.
OBS.: Coletas feitas através de punção venosa não são adequadas pois costumam formar camada excessiva de sangue e coagulam. Além disso, não é o local padronizado pelo SUS, acarretando problemas com mais freqüência (flebite, edema, etc.). Desta forma, se algum funcionário optar por esta via de coleta, o mesmo estará se responsabilizando pessoalmente por qualquer intercorrência.
2.4. Armazenamento da amostra: Deixar secar as amostras de sangue colhidas em temperatura ambiente, durante 1 a 3 horas, de preferência na posição horizontal.
Depois de seco, empilhar os papéis de filtro alternadamente, de modo que as amostras não fiquem em contato direto umas com as outras. Embalar com papel alumínio, colocar num saco plástico e armazenar num recipiente fechado (caixa de isopor ou marmita de metal) em local fresco e protegido de luz intensa (a geladeira preenche estes requisitos).
OBS.: Qualquer alteração anatômica, como inchaço, equimoses ou hematomas conseqüentes à coleta do exame devem ser comunicados através de Comunicação Interna à coordenação do Programa.
3. Local da punção capilar para a coleta


O local de punção para coleta de material para realização deste teste foi padronizado, internacionalmente, como sendo a face lateral do calcâneo, direito ou esquerdo. Como toda padronização, esta norma deve ser obedecida para que se possa identificar os bebês que colheram o teste através da informação do local de coleta. Ou seja, não existe outro exame na rede pública de saúde que seja colhido neste local.
Escolher o local da punção segundo a figura 1. Massagear o calcanhar do bebê para ativar a circulação sangüínea, limpar a área com álcool 70% e esperar secar naturalmente. Não utilizar álcool iodado, merthiolate ou qualquer outra substância, pois podem interferir no resultado do exame.
Fig. 1 – Local para punção e coleta do Teste do Pezinho.


4. Registro da coleta
Atualmente, utilizamos 3 (três) formas possíveis de se registrar a coleta do Teste do Pezinho.
4.1. Sistema Hygia: O procedimento da coleta do teste do pezinho deve ser registrado SEMPRE no Sistema Hygia, sendo portanto necessário que o bebê tenha um número Hygia, mesmo que não for seguido na unidade. Este procedimento é registrado através de uma primeira recepção, anotando-se o código, conforme a tabela abaixo:
CÓDIGO TIPO DE PROCEDIMENTO
2399-00 Coleta realizada por profissional de nível superior
1392-00 Coleta realizada por profissional de nível médio
O código de procedimento é anotado uma única vez, conforme tenha sido colhido pelo profissional de nível médio ou superior. A seguir anotar na tela de atendimento Hygia, no campo “Diagnóstico”: COLHIDO TESTE DO PEZINHO.
No local reservado para Código do programa, anotar o código 30 (Programa de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência - PASDEF).
4.2. Livro Ata da unidade: Para maior controle da unidade, sugere-se que se abra um livro ata onde serão registrados todos os exames colhidos, com o nome do bebê (RN de), data de nascimento, data de coleta do exame, endereço da mãe ou responsável, hospital onde nasceu, número Hygia, deixando espaço para anotar o resultado do exame.
4.3. Carteira de vacina: Toda unidade deve ter um carimbo, conforme mostra a figura 2, para carimbar na carteira de vacina no dia da coleta, onde existe espaço reservado para anotar o resultado e a data da coleta.
Fig. 2 – Modelo de carimbo para coleta do Teste do Pezinho.
4,0 cm
Unidade de Saúde............
TESTE DO PEZINHO
Colhido em: ___/__/____ 2,5 cm
TSH=......... PKU=..........
Hb = .............................
5. Envio do material
Os papéis de filtro armazenados após coleta da amostra de sangue devem ser enviados para a Divisão de Farmácia e Apoio Diagnóstico, em envelopes pardos identificados com os dizeres TESTE DO PEZINHO .
6. Relatório mensal
Mensalmente, as unidades devem enviar relatório ao Programa de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência (PASDEF), informando os mesmos dados anotados no livro ata: data da coleta, nome da mãe (RN de, mesmo que o bebê já tenha sido registrado), data de nascimento, hospital onde nasceu, endereço da mãe ou responsável, nº Hygia e nº da DNV.
Este relatório pode ser enviado mensalmente para a sede da Secretaria Municipal da Saúde, aos cuidados do coordenador do programa.
7. Resultado do exame
Quando a unidade de coleta receber o resultado do exame, este deverá ser arquivado no prontuário do bebê, se ele tiver prontuário na unidade, além de ser anotado nas 3 (três) formas de registro utilizadas.
7.1. Livro Ata da unidade: No espaço reservado para isto, quando do registro da coleta do exame.
7.2. Carteira de vacina: No espaço reservado no carimbo usado no dia da coleta.
7.3. Sistema Hygia: Utilizando os códigos de procedimento da tabela que segue e
anotando o resultado no campo “Diagnóstico” (PKU=....; TSH=....; Hb=...........),numa segunda recepção.
CÓDIGO TIPO DE PROCEDIMENTO
1015 Profissional de Nível Médio
2003 Profissional de Nível Superior
Este procedimento deve ser realizado imediatamente após o recebimento do resultado do exame pela unidade, para que possa ficar disponível no sistema para quem tiver interesse nesta informação.
8. Resultado alterado
Quando surgir algum resultado alterado (PKU e TSH), o HC entra em contado com os responsáveis pelo bebê solicitando seu comparecimento no Ambulatório de Endocrinologia, quando for caso de TSH alterado, ou agendando consulta no Ambulatório de Neurologia Infantil de Erros Inatos do Metabolismo (AEIM) do  quando for suspeito de Fenilcetonúria (PKU > 10mg%).
Os resultados de PKU entre 4mg% e 10mg%, podem ser seguidos na própria unidade pelo pediatra, desde que a criança não apresente alterações do desenvolvimento neuromotor.
Este seguimento envolve a repetição do exame mensalmente até 6 meses de idade. Após dois resultados normais (PKU < 4mg%), as coletas são suspensas e o caso encerrado. Caso o exame não se normalize até a idade de 6 meses, ou apresente tendência a valores crescentes, deve ser encaminhado ao Ambulatório de Neurologia Infantil de Erros Inatos do Metabolismo (AEIM), mediante agendamento.
Os resultados do Teste do Pezinho decorrentes do seguimento de crianças não precisam ser anotados na carteira de vacina nem no Sistema Hygia, apenas no LIVRO ATA DA UNIDADE.
Os resultados alterados na pesquisa de Hemoglobinopatias, traço falciforme (indivíduo AS, heterozigotos para anemia falciforme ou para talassemias), apresentam menos de 50% de hemoglobina alterada, e a imensa maioria não apresenta expressão clínica, não tendo anemia ou hemólise.
No entanto, os pais destes bebês têm o direito de serem informados a respeito dos aspectos hereditários envolvidos, numa futura gestação ou quando o bebê atingir idade procriativa. Neste caso, “o aconselhamento genético não é um procedimento opcional ou de responsabilidade exclusiva do geneticista, mas componente importante da consulta médica, sendo sua omissão considerada uma falha grave”1.
Sendo assim, os bebês identificados como portadores do traço falciforme deverão ser agendados, preferencialmente com a presença do pai e da mãe, para uma consulta com o pediatra da unidade de saúde onde colheu o Teste do Pezinho. Os dados disponíveis nos mostram que estes casos envolvem cerca de 3% dos nascidos vivos. O pediatra da unidade oferecerá investigação dos pais para saber se há chances deles virem a ter um filho com a Doença Falciforme ou outra Hemoglobinopatia.
Se os pais manifestarem o desejo de realizar a investigação, o pediatra deverá solicitar o pedido de eletroforese de Hemoglobina para os pais do bebê, em receituário identificado com o nome da unidade em carimbo, nome do pai e da mãe, nome e nº Hygia do bebê. 
Os casos em que a doença for confirmada (homozigoto ou anemia falciforme) serão seguidos em ambulatório especializado credenciado pelo SUS.

9. Considerações finais
O Teste do Pezinho é um procedimento de prevenção de deficiências causada por apenas três doenças, no entanto, existem muitas outras causas de deficiência que também devem ser prevenidas.
Sendo assim, o Teste do Pezinho deve ser entendido como parte de um Sistema de Informações para Prevenção de Deficiências na área da saúde pública, que está integrado a outros procedimentos igualmente importantes para prevenção de deficiências, como pré-natal, puericultura, vacinação, nutrição adequada, aconselhamento genético e planejamento familiar. Portanto, é importante que o comparecimento da mãe com seu bebê para colher este exame na unidade de saúde, seja visto da forma mais abrangente possível, como uma oportunidade rara de realizar outros procedimentos de saúde pública, que também possuem a potencialidade de prevenir deficiências, como os relatados
acima.
Dr. Luiz Pasqualin
Coordenador do PASDEF
1 Manual de diagnóstico e tratamento de Doenças Falciformes. Brasília, Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), 2002. OBS.: disponível em www.anvisa.gov.br

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